♧ 기초 사실 ♧ 원고(보험 회사)는 2008년 10월 10일, 피고와 피고를 피보험자로 “질병 입원 의료비, 암 입원 일당”등을 담보하는 보험 계약을 체결했다.피고는 2013년 3월 15일 유방 암 3기 말의 진단을 받고 이화 여대 목동 병원에 병원을 옮기고 수술 전에 항암 치료를 받은 뒤 2013년 8월 6일 오른쪽 유방 보존 암 수술 및 액와 림프 박리술을 실시됐다.피고는 2014년 3월 28일부터 2015년 9월 30일까지 531일, B요양 병원에서 입원 치료를 받고 31일 이화 여대 목동 병원 등에서 통원 치료를 받았다. 교수는 그 뒤 2016년 3월 29일부터 2016년 10월 31일까지 217일 B요양 병원에서 입원 치료를 받고 그 과정에서 이뮤은 셀 LC주식을 투약하는 등 세레나ー제, 쟈닥싱(헬기 주사), 메가 그린, 신 데라 파주, 비타민 D등의 약물 치료를 받았다. ♧ 약관 내용 ♧
[보상하는 손해] 회사는 피보험자가 보험기간 중 질병으로 인하여 병 또는 의원(한방병원 포함) 등에 입원하여 치료받은 경우에는 약정한 질병입원의료비(입원실비, 입원재비용, 수술비 등)를 지급합니다.
♧쟁점사항♧【원고측 주장】
㉠ 피고인이 유방암 진단을 받은 지 1년 정도 지난 시점 이후 쟁점 기간에 요양병원 등에서 받은 입통원 치료 등은 질병인 유방암의 치료를 위한 것이 아니므로 약관의 ‘보상하는 손해’에 해당하지 않는다.㉡ 특히 피고가 처방받은 이뮨셀LC주 등의 약물치료는 약제효과가 제대로 검증되지도 않은 치료로 자의적으로 처방된 것으로 이는 유방암 치료 때문이 아니라 전신쇠약감, 불면증, 견통 등의 증상에 대한 보존적 치료를 위한 것일 뿐이다.㉢ 따라서 원고가 피고에게 쟁점기간 지급한 입·통원치료보험금은 법률상 원인 없이 지급된 것으로 반환돼야 한다.
[피고측 주장] 피고가 B요양병원에서 받은 약물치료와 입통원 등은 보험계약에서 정한 질병인 ‘유방암’에 대한 치료목적으로 이루어진 것으로서 약관이 보상하는 손해에 해당하므로 원고의 청구에 응할 수 없다.
유방초음파(출처: 국가암정보센터)
♧ 판단 결과 ♧(서울 중앙 지법 2018.12.4. 선고 2016가 단 5313864판결)씨가 병으로 인한 이리 통원하고 받은 치료다면 그것이 의학적 근거가 있는 경우에는 보험금 지급 범주에 포함된다고 보는 것이 보험 계약자의 보험 가입 이유를 참작한 공정하고 합리적인 해석일 것이다.⑵ 이 법원의 외과 전문의 C및 대한 의사 협회에 대한 각 진료 기록 감정 촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하고 인정 받는 다음과 같은 사정 또는 사실에 비추어 보면 쟁점 기간 피고의 이리 통원 치료나 이뮤은 셀 LC주식 등의 약물 치료는 모두 특별 약관에서 정한 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원하거나 질병으로 병원 등에 들어가통원 치료를 받은 경우에 해당한다고 보는 것이 타당하다.
⒜ 의학적으로 암 완치 기준은 재발이 없는 한 암 진단 내지 수술 후 5년으로, 정부는 현재 암으로 확진된 환자가 국민건강보험공단에 등록하면 5년간 암 진료를 받을 경우 요양급여 총액의 5%만 본인이 부담하도록 하는 암환자 산정 특례제도를 마련·시행하고 있다. ⒝ 그런데 항암치료를 받는 암환자에게 생기는 부작용은 항암제의 종류에 따라 다르며, 같은 항암제라도 환자의 체질적 변수에 따라 다양하게 나타나고 심각한 부작용으로 패혈증이 발생하거나 그로 인해 사망에 이를 수 있다!!
⒞ 그럼에도 환자 스스로 부작용의 심각성을 판단하고 응급상황을 인식하기도 어렵다. 따라서 항암치료 후 환자의 증상을 보고 경과를 관찰하고 시의적절한 치료를 하여 심신 안정을 도모하기 위한 입원치료가 필요할 수 있다. 특히 우울증은 유방암 환자의 예후에 상당한 영향을 미치는 정신·심리학적 요인이기도 하며, 우울증을 가진 유방암 환자는 우울증이 없는 환자에 비해 재발률이 높고 생존율이 낮다는 학계 논문 발표도 있다.
⒟ 반면 통계적으로 피고인과 같은 유방암 3기의 5년 생존율은 70% 정도로 표준치료를 충실히 받더라도 여전히 100명 중 30명은 5년 내 재발로 사망할 가능성도 있다. ⒠ 피고가 B요양병원에 입원한 2014년 3월 이후에는 피고가 항암치료와 방사선치료 등 집중치료를 받는 과정이었고, 그 치료종료 후 호르몬제와 경구항암제를 복용하는 기간에도 피고에게 림프부종, 손발저림, 우울증과 불면증 등이 발생한 바, 그에 따라 전문의는 적정한 치료효과와 환자상태를 고려하여 피고에 대하여 입원치료가 필요하다고 진단하였다.
⒡ 한편 B요양병원이 처방한 셀레나제, 헬릭소, 자닥신, 이뮨셀LC주 등의 약물치료와 관련하여 ①셀레나제는 암세포 소멸을 유도하고 항암치료와 방사선치료 부작용으로부터 환자를 보호하고 그 효과를 증진하는 항산화효과에 의한 종양억제효과가 있고 ②헬릭소, 자닥신 및 이뮨셀LC주는 종양에 대한 면역반응 강화에 따른 종양억제효과가 있는 것이며 유방암 재발은 수술 후 1~2년 이내에 더 빈번하며 이후 재발은 상대적으로 피고와 직접 고려해도 세 번째와 같은 점을.⒢ 또한 피고가 이대목동병원에 통원하면서 받은 페마라(Femara) 등 투약치료는 호르몬 양성 유방암을 치료하는데 핵심적인 장기치료인 항호르몬 치료로 현재 국내 보험기준 및 국내외 가이드라인에 따르면 수술 후 5년까지 지속되어야 한다!⒢ 또한 피고가 이대목동병원에 통원하면서 받은 페마라(Femara) 등 투약치료는 호르몬 양성 유방암을 치료하는데 핵심적인 장기치료인 항호르몬 치료로 현재 국내 보험기준 및 국내외 가이드라인에 따르면 수술 후 5년까지 지속되어야 한다!병원 전경 (출처 : Unsplash)⒣ 이밖에 피고인이 D의원 등에 통원하면서 받은 약물치료 중 ⓐ 헬기주사는 자닥신과 같은 성분으로 면역증강을 도모하기 위해 투여한 것으로 보이며,ⓑ 신델라, 메가그린, 글루티온주 등은 환자의 상태 호전을 위해 사용된 것이며 해당 약제의 항산화 효과를 통해 환자에게 투여된 항암제의 장기적 후유증인 신경성 통증 완화를 위해 투여된 것으로 수술 후 1년 이내에 해당해 B요양병원에서 시행한 치료내역과 유사하며 이 역시 유방암 예방 및 항암치료 후유증을 모두 피고인이 완화하는 데 불과 5년밖에 없다.⒤ 씨가 받은 이뮤은 셀 LC주식은 암의 근본적인 치료인 암 세포의 감소뿐 아니라 정상적인 면역력의 유지라는 것에 착안한 임파구를 활용한 면역 세포 치료제인 바, ㉠ 최근 뇌 종양, 췌장암에 대해서 미국 FDA(식품 안정청)에서 뇌 종양, 췌장암 희귀 의약품의 승인을 받았고, ㉡ 그 승인을 받은 것은 그 작용 기서(발증기서)상 뇌와 췌장을 포함한 인간 신체의 다양한 조직에 적용되는 면역 항암 치료제임을 시사하고 있다.㉢ 즉, 활성화된 면역 세포를 통한 암세포 제거라는 이뮤은 셀 LC주식의 작용 기서(발증기서)상 단순하게 간 암에만 특화된 치료제로 볼 수 없다. ㉣ 또 이뮤은 셀 LC주식의 유방 암 환자에 대한 치료 효과도 입증 의학적 문헌이 있어 의료 현장에서 이뮤은 셀 LC주식이 유방 암 치료에 사용되고 있다.㉤ 또 피고인이 처방된 이뮤은 셀 LC주 등이 피고의 적극적인 요청으로 이뤄졌다고 볼 만한 자료도 없다.⒥ 한편 대한의사협회에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 유방암과 관련해서는 ①수술 ②항암치료 ③방사선치료 ④항호르몬치료 ⑤표적치료 등이 표준치료에 해당돼 건강보험공단으로부터 급여인정을 받고 있다.⒦ 이 밖에도 의학계는 표준치료에 해당하지 않지만 유방암 치료와 관련해 면역치료(이뮨셀LC주)나 항산화치료(셀레나제 등) 등의 효능을 부인하지 않고 있다!!!⒦ 이 밖에도 의학계는 표준치료에 해당하지 않지만 유방암 치료와 관련해 면역치료(이뮨셀LC주)나 항산화치료(셀레나제 등) 등의 효능을 부인하지 않고 있다!!!출처 : Unsplash출처 : Unsplash⑺ 이러한 치료방법에 관해서는 의사의 판단이 고려되어야 할 뿐만 아니라 치료방법은 의료진 재량에 속하는 환자의 상태와 의사의 판단에 따라 달라질 수 있고, 또한 향후 증상발생과 기존 증상악화 등 여러 요인에 따라 다르기 때문에 일률적으로 언급하기도 어렵다!!!⑻ 결국 피고의 치료방법에 관하여 주로 진료기록이나 통계적 임상자료 등에 의존하여 사후적으로 심사한 의료자문만으로 치료 당시 피고의 건강상태에 비추어 해당 치료가 적정하지 않았거나 효과가 없었다고 단정하기 어렵다.⑼ 한편 위 특별약관에는 질병으로 입통원하여 치료를 받은 경우 그 질병 입통원 의료비를 보상한다고 되어 있을 뿐만 아니라 질병치료로서 ‘표준치료범위 내’ 또는 ‘안전성과 효능을 모두 갖춘 치료에 한한다’는 제한규정도 없다!!⑽ 따라서 원고의 피고에 대한 부당이득금(질병입원비 및 암입원일당) 반환청구 소는 이유 없이 기각하기로 한다.[유사사례1]폐암 림프절 전이로 인한 표적 항암제 치료 중 입원해 받은 ‘이뮨셀’ 투약비용 질병입원의료비 인정♧기초사실♧피고는 2009년 6월 25일 원고(보험회사)와 상해사망, 질병입원의료비 특약을 담보하는 보험계약을…blog.naver.com[유사사례2]실손보험에서 상피성육종환자에게 투여한 면역세포치료(이뮨셀LC)에 대한 질병입원의료비 인정(항소심)♧기초사실♧피고는 2009.3.31.원고(보험사)와 실손의료보험인 질병입원의료비담보특별약관의 보험…blog.naver.com실손보험에서 상피성육종환자에게 투여한 면역세포치료(이뮨셀LC)에 대한 질병입원의료비 인정(항소심)♧기초사실♧피고는 2009.3.31.원고(보험사)와 실손의료보험인 질병입원의료비담보특별약관의 보험…blog.naver.com실손보험에서 상피성육종환자에게 투여한 면역세포치료(이뮨셀LC)에 대한 질병입원의료비 인정(항소심)♧기초사실♧피고는 2009.3.31.원고(보험사)와 실손의료보험인 질병입원의료비담보특별약관의 보험…blog.naver.com세바암포럼 : 네이버 카페보험의 3대 질병(암, 심근경색, 뇌졸중)에 대한 진단비 보험 가입 및 보험금 청구에 대한 토론 카페. naver.com판례 읽는 손자, ‘단군손해사정’ 손해사정사 Seba(010.7656.2811) ([email protected] )